Home De Ploeg
NL | ENG

Wil u graag uzelf of één van uw cliënten aanmelden voor een opleiding of vorming bij De Ploeg?
Gelieve dan onderstaande aanmeldingsformulier in te vullen.

Clientgegevens:

Naam (verplicht):
Voornaam (verplicht):
Rijksregisternummer:
Straat:
Nr.:
Postcode:
Gemeente:
Tel.:
Gsm:
Vf:  W2 -  W3 -  andere:

Verwijzer/Begeleid(st)er:

Naam :
Dienst:
Tel.:

Verdere info:

Vraagstelling:

Aard van de beperkingen:

Inkomen/Statuut:
Ingeschreven bij VDAB:

Bijkomende info (opleiding, werkervaring, werkvoorkeur, opvallendheden,…):